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理赔时别忘了发票!发票!发票!

2022-06-18 分享到:

  “每家保险公司都要发票原件,只有一张发票怎么办”、“买了百万医疗险,医疗费用还不到免赔额,需要保留发票吗”,不少消费者都曾因为“发票”遭遇投保容易理赔难的世纪性难题!针对这种情况,小沃今天就来聊聊发票在保险理赔时的重要性。

理赔时别忘了发票!发票!发票!

  一张发票如何多次申请报销?

  上海银保监局曾发现有消费者在申请费用补偿型医疗保险理赔时,由于发票遗失,或者还需要通过其他渠道申请赔付等原因,未将发票提供给保险公司,导致资料不全无法正常获得保险赔偿。

  与重疾险相比,医疗险有两大主要区别:一是核心功能不同,二是报销机制不同,费用补偿型医疗保险属于报销型,看病就医凭发票报销。重大疾病保险等疾病保险理赔时一般无需与疾病治疗相关的医疗费用发票,但费用补偿型医疗保险理赔时需要依据医院出具的医疗费用发票确定损失金额。

  上海银保监局表示,健康保险理赔时对医疗费用发票要求不相同,务必妥善保存发票或结算单(分割单)等原件。健康保险理赔通常需要就医记录(病历)、化验报告、医生诊断书等理赔材料。

  “目前,受客观条件限制,上述理赔材料或单证主要由被保险人在索赔时提供,保险公司在扣除被保险人从其他渠道已经获赔的金额后综合确定赔偿金额,一旦上述某项理赔材料或单证缺失,则可能无法正常获得理赔。”监管在消费提示中称。那么,遇到“一张发票,多次申请医疗险报销”时该怎么办?在理赔案例中很可能出现这种情况。

  案例显示,2019年初,朱先生的妻子不幸被确诊为原位癌,朱先生于2017年为妻子投保过某保险公司的百万医疗险,并在2018年续保一次,确诊时该百万医疗险正在保障期间。同时,朱先生的妻子还投保了某报销一万元住院费用的小额医疗险,出险后,朱先生向购买保险的平台了解申请理赔的流程。

  在该案例中,可以明确的是几个事项:

  1、原位癌不属于恶性肿瘤,因此该百万医疗险仍有一万元免赔额(根据该产品规定,恶性肿瘤没有免赔额设置);

  2、该百万医疗险报销一万元以上住院费用(含住院前7天、后30天门诊),报销比例为100%(经过社保报销后);

  3、小额医疗险报销一万元以下住院费用,社保项目报销比例90%,自费药报销比例60%。

  在此案例下,朱先生为其妻子经过社保报销后,先找百万医疗险公司理赔。在扣除一万元免赔额后,赔付多余医疗费用,并把医疗发票原件寄回。接下来,朱先生把相关资料再寄送给小额医疗险承保公司,将顺利获赔相关费用。

  二、不到免赔额不需要留存发票?

  从上述案例可以看到,费用补偿型的医疗险是存在多次报销的情形的。

  上海银保监局提示道,“为了保障您的权益,请务必在就医后妥善保管上述材料或单证,如果已在社保、新农合或其他保险公司结算过且发票已上交的,应注意留存复印件并加盖上述单位公章(部分保险公司应消费者需求可归还批注后的发票原件),同时应保留社保结算单或保险理赔分割单原件,以便继续申请剩余医疗费用补偿。”

  以消费者购买两份医疗险为例:A公司的百万医疗险(报销一万元以上的部分),同时购买B公司的小额医疗险,报销一万元以下的部分。由于这两款医疗险均属于报销型产品,A、B保险公司理赔时通常都需要发票原件,所以,消费者有权要求保险公司退还发票原件。

  在上述案例中,经社保报销后,假设住院花费为9000元,没有达到百万医疗险的报销要求,朱先生在从B保险公司处报销后,是否需要要求B保险公司退还发票原件呢?

  应当要求B保险公司寄回发票。百万医疗险的免赔额有两个特点:一是一万元免赔额适用于整个保单年度,而非针对每次住院;二是从其他商业保险获得报销可以抵扣免赔额。

  比如,在同一保单年度,经社保报销后,首次住院花费9000元,再次住院又花费8000元,虽然已经达到了B保险公司小额医疗险的上限不再报销,但如果将两次住院发票都寄送至A保险公司,将能获得百万医疗险7000元的赔付。

  反之,若缺失了首次住院时9000元的发票,由于低于年免赔额一万元的规定,第二次住院8000元就无法获得百万医疗险的赔付。

  依据小沃医疗险理赔的经验,消费者应携带理赔材料,先行前往社保局办理社保报销范围的理赔,由社保局出具一份结算分割单,再向保险公司办理理赔。

  各家保险公司需要的理赔材料可能有所差异,消费者可以在办理理赔前确认资料清单是否齐全,除了上述监管部门提到的就医记录(病历)、化验报告、医生诊断书,理赔材料可能还包括出院小结、用药清单等。

  不过,虽然费用补偿型的医疗险可能会多次报销,但并不是投保越多越好。上海银保监局提示,费用补偿型医疗保险并非越多越好,消费者在投保费用补偿型医疗保险时应先对自身已有的医疗保险保障有一个全面的认识,如产品类型、保险责任、赔付比例和保险金额等,然后再进行理性选择,避免投保费用补偿型医疗保险过剩,形成不必要的浪费。

  另外,费用补偿型医疗保险遵循保险的损失补偿原则,即被保险人可获得的补偿,仅以遭受的实际损失为限(在保额之内),如果同一笔医疗费用,消费者已经通过社保、新农合或其他保险公司等第三方获得补偿,则不可通过该保险重复获得已补偿医疗费用部分,否则就违背了该保险的损失补偿原则。

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